№ _________________________ Заведующему Муниципальным бюджетным
номер и дата регистрации заявления

дошкольным образовательным учреждением
«Детский сад № 61»
______________________________________
(ФИО заведующего Учреждением)

от ___________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

проживающего по адресу:
город_________________________________
улица_________________________________
дом _________корп.__________кв. ________
контактный телефон ____________________
СНИЛС

Заявление о приеме на обучение по дополнительной общеобразовательной
программе
Прошу принять моего ребенка______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

_____________________________________________________________________________________________________
(дата рождения ребенка)

проживающего по адресу____________________________________________________________
(адрес места жительства (места нахождения, места фактического проживания) ребенка)

на обучение (необходимое выбрать):
по дополнительной
(направленности)

общеобразовательной

программе

_________________________

___________ «Песочная____анимация» (художественно-эстетическая направленность)________________
(наименование дополнительной общеобразовательной программы)

по адаптированной дополнительной общеобразовательной программе _________
(направленности)
____________________________________________________________________________________________________
(наименование дополнительной общеобразовательной программы)

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать: ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________
Телефон (при наличии): ______________________________________________________
Отец: __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
Телефон (при наличии): _______________________________________________________
Законный представитель: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________
Телефон (при наличии) ______________________________________________________

С документами, регламентирующими деятельность по оказанию платных образовательных
услуг МБДОУ детского сада № 61:
- Уставом;
- выпиской из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности со
сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление
образовательной деятельности (дата получения 14.02.2013 г., регистрационный № Л03501281-52/00278970);
-«Порядком оказания платных образовательных услуг по реализации дополнительных
общеобразовательных программ»;
- «Положением об организации и осуществлении образовательной деятельности по
дополнительным общеобразовательным программам»;
- «Положением, определяющим формы, периодичность и порядок промежуточной
аттестации по дополнительным общеобразовательным программам»;
- «Положением о снижении стоимости платных образовательных услуг»;
- приказом об установлении платы за оказание платных образовательных услуг;
- дополнительной общеобразовательной программой;
- расписанием занятий кружков по дополнительным общеобразовательным программам
ознакомлен (а) и согласен (а)__________________________________________
подпись родителя (законного представителя) ребенка

«______»___________ 20___г.
___________________________________ подпись родителя (законного представителя) ребенка